Hinweis für den Versicherungsnehmer Bewusst unwahre oder lückenhafte Angaben können zum Verlust des Versicherungsschutzes führen, auch wenn hierdurch dem Versicherer kein Nachteil entsteht.
1. Angaben zum Versicherungsnehmer
Anrede * Herr Frau Firma Sonstige
Vorname Nachname *
Firma
Straße und Hausnummer *
PLZ und Ort *
E-Mail Adresse *
2. Angaben zum Fahrer
Anrede * Herr Frau Sonstige Kein Fahrer zum Unfallzeitpunkt
Vorname Nachname des Fahrers
Geburtsdatum des Fahrers
Ist der Fahrer im Besitz eines gültigen Führerscheins? ja nein
Hat der Fahrer innerhalb der letzten 24 Stunden Alkohol, Rauschmittel, Medikamente zu sich genommen? ja nein
3. Angaben zu Ihrem Fahrzeug
Es handelt sich um ein * Privatfahrzeug Geschäftsfahrzeug (umsatzsteuerpflichtig) Geschäftsfahrzeug (nicht umsatzsteuerpflichtig)
Amtliches Kennzeichen *
Aktueller KM-Stand
Wurde der Schaden durch einen Anhänger verursacht? * kein Anhängerbetrieb ja nein
Amtliches Kennzeichen des Anhängers
4. Angaben zur Schadenart und zum Schadenhergang
Schadenart *
geschätzte Schadenhöhe des Kaskoschadens (sofern zutreffend)
Schadentag und Uhrzeit *
Schadenort *
Schildern Sie den Schadenhergang bitte ausführlich *
Unfallaufnahme durch Polizei * ja nein
Wird gegen Sie, den Halter oder Fahrer wegen Unfallflucht ermittelt? * ja nein
Hier können Sie den Polizeibericht hochladen:
Sie können uns den Polizeibericht auch später per E-Mail oder Fax senden
Haben Sie Schadenfotos angefertigt? * ja nein
Hier können Sie Schadenfotos hochladen
Wurden Personen verletzt * ja nein nicht bekannt
evt. Zeugen benennen
Ist ihr Fahrzeug fahrbereit * ja ja, aber nicht verkehrssicher nein, es musste abgeschleppt werden
Bitte machen Sie Angaben zum Unfallgegner
Waren Vorschäden am gegnerischen Fahrzeug erkennbar? * ja nein unbekannt kein gegnerisches Fahrzeug beschädigt
Anmerkungen / Einwände
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