Hinweis für den Versicherungsnehmer
Bewusst unwahre oder lückenhafte Angaben können zum Verlust des Versicherungsschutzes führen, auch wenn hierdurch dem Versicherer kein Nachteil entsteht.

1. Angaben zum Versicherungsnehmer
für evt. Rückfragen

2. Angaben zum Vertrag
falls nicht zur Hand, lassen Sie das Feld frei.
           

3. Angaben zum Geschädigten / Anspruchsteller

4. Angaben zum Schadenhergang
     
Bei Minderjährigen bitte auch das Geburtsdatum angeben
Bitte nur eigene Wahrnehmungen schildern. Sonst bitte angeben, durch wen oder was der Schaden bekannt wurde
   
   

Wenn Sie das Formular von Ihrem PC oder Laptop aufrufen, nutzen Sie bitte die Maus zum Unterzeichnen. Bei mobilen Geräten (Tablet / Smartphone) nutzen Sie einen Eingabestift (Touch-Pen) oder unterzeichnen mit Ihrem Zeigefinger.


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