Hinweis für den Versicherungsnehmer Bewusst unwahre oder lückenhafte Angaben können zum Verlust des Versicherungsschutzes führen, auch wenn hierdurch dem Versicherer kein Nachteil entsteht.
1. Angaben zum Versicherungsnehmer
Anrede Versicherungsnehmer * Herr Frau Firma Sonstige
Vorname Nachname *
Straße und Hausnummer *
PLZ und Ort *
Telefon
E-Mail Adresse *
2. Angaben zum Vertrag
Gesellschaft und Versicherungsschein-Nr.
Vertragsart Privathaftpflicht Tierhalterhaftpflicht Haus- und Grundbesitzerhaftpflicht Betriebs- / Berufshaftpflicht Vermögenschadenhaftpflicht Sonstige
3. Angaben zum Geschädigten / Anspruchsteller
Anrede Anspruchsteller * Herr Frau Firma Sonstige
Straße und Hausnummer
PLZ und Ort
E-Mail Adresse
4. Angaben zum Schadenhergang
Schadentag *
Uhrzeit (ca.)
Wo ist der Schaden eingetreten (Anschrift)? *
Wer oder was wurde geschädigt / beschädigt? *
Geschätzte Schadenhöhe
Waren Vorschäden erkennbar? * nein Ja unbekannt
Wer hat den Schaden verursacht? *
Schadenschilderung *
Besteht ein Verwandtschaftsverhältnis mit dem Geschädigten? * nein ja
Wenn ja, welches:
Leben Sie mit dem Geschädigten in häuslicher Gemeinschaft * ja nein
Anmerkungen / Einwände
Dokumentenupload z. B. Schadenfotos, Anschaffungsrechnungen, Polizeiprotokoll, etc.
Bitte unterschreiben Sie das Formular *
Wenn Sie das Formular von Ihrem PC oder Laptop aufrufen, nutzen Sie bitte die Maus zum Unterzeichnen. Bei mobilen Geräten (Tablet / Smartphone) nutzen Sie einen Eingabestift (Touch-Pen) oder unterzeichnen mit Ihrem Zeigefinger.
Hiermit akzeptiere ich die Datenschutzbestimmungen von VFI Versicherungs-, Finanz- und Immobilienmakler GmbH * Datenschutzerklärung (öffnet im neuen Fenster)
Bitte geben Sie den Code in das Feld ein. (Spam-Schutz)
Nach Absenden des Formulars erhalten Sie eine E-Mail Bestätigung inkl. aller Angaben aus dem Formular.
Absenden Zurücksetzen Drucken