Hinweis für den Versicherungsnehmer
Bewusst unwahre oder lückenhafte Angaben können zum Verlust des Versicherungsschutzes führen, auch wenn hierdurch dem Versicherer kein Nachteil entsteht.

1. Angaben zum Versicherungsnehmer

für evt. Rückfragen


2. Angaben zum Vertrag

falls nicht zur Hand, lassen Sie das Feld frei.


 Privathaftpflicht  Tierhalterhaftpflicht  Haus- und Grundbesitzerhaftpflicht  Betriebs- / Berufshaftpflicht  Vermögenschadenhaftpflicht  Sonstige


3. Angaben zum Geschädigten / Anspruchsteller


4. Angaben zum Schadenhergang


 nein  Ja  unbekannt

Bei Minderjährigen bitte auch das Geburtsdatum angeben

Bitte nur eigene Wahrnehmungen schildern. Sonst bitte angeben, durch wen oder was der Schaden bekannt wurde


 nein  ja


 ja  nein


Wenn Sie das Formular von Ihrem PC oder Laptop aufrufen, nutzen Sie bitte die Maus zum Unterzeichnen. Bei mobilen Geräten (Tablet / Smartphone) nutzen Sie einen Eingabestift (Touch-Pen) oder unterzeichnen mit Ihrem Zeigefinger.

 
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